7월부터 외래진료 '年365회' 넘기면 환자가 진료비 90% 낸다

- 대한민국 국민 1인당 연간 외래진료 15.7회…OECD 평균 약 3배 수준
- 아동 · 임산부 · 중증질환자 등은 예외…그外 366회째부터 본인부담 90%

병원 이곳저곳을 다니며 과잉 진료를 받는 이른바 '의료쇼핑'을 방지하기 위한 '본인부담차등화' 정책이 내달부터 시행된다. 앞으로는 1년간 365회가 넘는 외래진료를 받을 경우, 평균 20% 정도였던 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다.
 
보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 오는 7월 1일부터 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안이 적용된다고 30일 밝혔다.
 
약 처방일수와 입원일수 등을 제외하고 연간 365회를 초과한 외래진료에 대해서는, 366회째부터 본인부담률이 현행 20% 정도에서 90%로 상향된다. 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하되, 올해만 제도가 본격 실시되는 7월 1일부터 계산한다.
 
다만, 의학적으로 연 365회 이상의 외래가 불가피한 환자에 한해서는 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 그대로 적용한다. 
 
또 아동과 임산부, 중증질환자 및 희귀·중증난치질환으로 인해 외래진료를 받은 환자들과 함께 산정특례자로서의 중증장애인도 당연적으로 본인부담차등화를 적용받지 않는다. 단 경증질환으로 진료를 받은 중증장애인 등의 경우, 건보공단 내 '과다의료이용심의위원회'에서 의학적 필요성 등을 심의해 예외 여부를 결정할 예정이다.
 
내달 이후 외래진료 횟수가 연 365회를 넘기게 되면, 초과 이후 외래진료는 해당연도 말까지 본인부담률 90%를 적용받는다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수하게 된다.
 
의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 이용해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 넘는지 여부를 확인, 안내할 수 있다. 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 애플리케이션 등을 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인·관리 가능하다.
 
이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자분들이 스스로 의료이용 횟수를 인지하고 합리적 의료이용을 할 수 있도록 노력할 예정"이라고 말했다.
 
앞서 정부는 올 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)'을 발표하며, 국민 생명이 걸린 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에 의학적 필요도가 낮은 의료남용 관련 관리를 강화하겠다는 정책 방향을 제시한 바 있다.
 
우리나라의 국민 1인당 연간 외래이용횟수는 2021년 기준 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 약 3배다.

정부의 정책이 늦은 감이 있지만 이제라고 절한 결정이라고 본다