실손보험 믿고 ‘툭하면 도수치료’…정부, 과잉진료 손본다

2차 의료개혁안 윤곽
비급여진료 최대 10개 관리급여로 전환

정부가 의료비 남용을 막기 위해 도수치료 등을 ‘관리급여’로 지정해 환자 부담을 높이는 동시에 가격을 직접 책정하는 방안을 추진 중이다. 또 실손 의료보험이 건강보험 진료의 본인부담금은 보상하지 않는 방안을 유력하게 검토하고 있다.

 

26일 보건복지부와 의료계·보험업계 설명을 종합하면, 정부는 최근 대통령 직속 의료개혁 특별위원회에서 이런 내용의 비급여·실손보험 개선방안을 논의했다. 치료 효과가 입증되지 않았는데도 과도하게 이뤄지는 ‘비중증·과잉공급’ 질환을 집중 관리해 의료비 지출을 줄이겠다는 취지다.

정부는 ‘선별급여’ 안에 관리급여를 신설해, 도수치료·체외충격파 치료 등 의료비 지출이 큰 비급여 진료 최대 10개를 관리급여로 지정하는 방안을 유력하게 검토하고 있다. 선별급여란 치료 효과가 불확실한 진료 등에 대해 임상 효과가 검증될 때까지 임시적으로 건강보험을 적용하는 형태다. 일반적인 선별급여엔 환자 부담률 50∼90%가 적용되지만, 정부는 관리급여에 대해선 부담률을 95%로 책정할 계획이다. 건강보험 급여 진료의 평균 본인부담률 20%보다 크게 높다. 동시에 연간 건강보험 적용 횟수를 제한해, 이를 넘기면 비급여로 전환하는 방안도 추진한다. 이 경우 다른 건강보험 진료와 해당 비급여 진료를 함께 받는 것도 제한된다.

 

정부는 비급여 진료의 ‘급여화’를 통해 공급가격(수가)도 책정할 방침이다. 그동안은 의료기관이 임의로 가격을 정해, 환자 의료비 부담이 과도해지고 의사들이 ‘돈 되는’ 분야에만 몰리는 문제가 있었다.

다만 의료개혁특위 회의에선 관리급여가 제한 횟수를 넘겨 비급여로 전환되면 실손보험 적용이 가능해져, 진료 남용이 여전할 거란 우려가 제기됐다. 이에 관리급여 진료에 대해 실손보험을 통한 보상 횟수도 제한하자는 제안도 나왔다. 도수치료 등에 대해 최대 횟수를 넘기거나 감기 등 대상 질병이 아닌 환자에 대해서는 해당 진료를 막자는 취지다. 특위 관계자는 “과도한 보험금으로 손해가 커진 보험업계 등이 이런 방식을 지지하고 있다”라고 전했다.

 

정부는 또 실손보험이 건강보험 진료의 본인부담금을 보장하지 못하도록 하는 방안도 의료개혁특위에 보고했다. 지금의 실손보험은 건강보험 급여 진료의 본인부담금에 대해서도 80%를 보상하지만, 이를 갱신할 땐 보장 범위를 좁히자는 뜻이다. 이 밖에 보험사가 가입자에게 보상금을 주고 1·2세대 실손보험 가입을 해지시키는 ‘재매입’ 방안도 제안했다.

이에 대해 하은진 서울대 의대 교수(중환자의학과)는 “몇몇 비급여만 본보기로 급여화한다면 (의료기관들이) 새로운 비급여 영역을 만들어 ‘미봉책’에 그칠 것”이라며 “필수의료 분야 비급여 진료를 충분히 급여화해 환자들이 실손보험에 가입할 필요가 없도록 해야 한다”고 제언했다.

정부는 특위 논의와 다음달 중순 공청회 등을 거쳐, 연내 비급여·실손보험 개선 방안을 핵심으로 한 2차 의료개혁 실행방안을 발표할 예정이다.(27일 한겨례)

 

▶한익 씨의 한마디

우리나라 국민은 10명중 8명~9명은 실손보험에 가입되어 있는 것이 현실이다. 실손보험은 병원진료하면 진료비의 80% 이상을 보험회사가 환자에게 병원비를 돌려주는 시스템이다. 

실손보험을 이용하여 가입자들과 병원측과 짜고 순수한 미용시술을 순수한 질병치료를 한 것처럼 하여 실손보험을 타내는 방식으로 편법으로 운영되는 것이 보편적이다. 실손보험을 부정하게 타내는 데는 병원의 의사들이 한몫을  한다.

병원을 찿아온 환자들에게 실손보험 가입여부를 묻고 실손보험에 가입되어 있으면 다양한 시술을 권하고 있다.

 

특히 도수치료는 1회 치료에 약 10만 원 정도이다. 재활의학과, 마치 통증의학과 등에서 광범위하게 치료를 하는 항목으로 환자들은 도수치료는 실손보험이 적용되므로 환자들은 도수치료를 하지 않아도 될 정도인데도 도수치료를 하는 경우가 허다하다. 또한 도수치료는 하루이틀 만에 끝나는 것이 아니고 지속적으로 받아야 하는 치료항목이다.

정보에서는 지속적인 의료개혁을 통하여 무분별하게 남용되는실손보험의 부작용을 조속히 바로잡아서 대한민국의 건전재정을 이뤄야 한다.