최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항

사진(뉴스1)

▶백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있음                                                           (대법원 2025.1.23 선고 2024다 305643 판결 등)

   백내장 수술 후 실손보험의 입원의료 비을 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증되어야 함

단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는 다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의를 요함

 

▶본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지안할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담하는 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상대상에서 제외됨

                                                             (대법원 2024.1.25 선고 2023다 283913 판결 등)

  본인부담상한제 환급금은 최종적으로 건강보험공단이 부담한 금액으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없습니다

이는 실손보험 가입 시기와 무관하게 동일하게 적용됨을 보험금 청구 시 참고해야 함

 

 

▶지인할인 등을 병원에서 할인받은 금액은 실손보험 보상대상에서 제외됨

                                                          (대법원 2024.10.31 선고 2023다 240916 판결 등)

 지인할인 등 명목으로 병원으로부터 할인받은 금액은 실제 환자가 부담한 것이 아니므로 이득금지 원칙등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다는 것이 법원의 입장임

따라서 실손보험청구 시 이러한 내용을 충분히 고려할 필요가 있음